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Capacidad para la toma de decisiones, enfermedad mental y planificación anticipada de las decisiones

Tradicionalmente, en nuestro medio, la evaluación de la capacidad se ha realizado de facto mediante la aplicación del sentido común y una sucinta exploración cognitiva o psicopatológica. No han existido procedimientos estandarizados o herramientas desarrolladas para tal fin. Sin embargo, en otros países, como EEUU, ya desde finales de los 70, se establecieron una serie de criterios que, apenas modificados, han conformado los 4 estándares ampliamente aceptados para la evaluación de la capacidad para tomar decisiones de tratamiento, al menos desde su perspectiva psiquiátrica, y, además, la necesidad de tener en cuenta para ello el tipo de decisión en cuestión(23).

Los estándares surgidos, en un primer momento, para la evaluación de la capacidad en el consentimiento para participar en investigación clínica(24,25) son:

  • La capacidad para realizar y expresar una elección.
  • La capacidad para comprender la información relevante.
  • La capacidad para apreciar correctamente la situación y las posibles consecuencias de su decisión.
  • La capacidad para manejar racionalmente la información y las distintas opciones. (…)

Finalmente, distintos autores han abundado en la idea original de Roth et al(23) de que la capacidad se relaciona directamente con el tipo concreto de decisión que hay que tomar. Así, en decisiones clínicas complejas en donde la relación riesgo/ beneficio no sea fácil de establecer, se precisará un nivel de capacidad más alto que en situaciones clínicas simples, donde el nivel de capacidad requerido podría

ser más bajo. Es lo que Drane denominó escala móvil de capacidad(28-29), señalando que la determinación de la capacidad es asimétrica y, por tanto, no existe un punto de corte fijo sino que dependerá del nivel de dificultad de la decisión. (…)

Existen exhaustivas revisiones sobre las herramientas utilizadas en la evaluación de la capacidad, tanto en contextos investigadores como clínicos(31,34-35). Los instrumentos usados en la evaluación de la capacidad han sido de 3 tipos(17):

  • Tests neuropsicológicos (preferentemente el MMSE – Mini Mental State Examination(36).
  • Los protocolos específicos de evaluación de la capacidad. Dirigidos a la evaluación en un contexto determinado, por ejemplo, en la terapia electroconvulsiva, CIS – Competence Interview Schedule,(37) o en la elaboración de directrices anticipadas HCAT - Hopkins Competency Assessement Tool(38) 
  • Los protocolos generales de evaluación (que incluyen los listados de preguntas o guiones de entrevistas, las viñetas estandarizadas y los protocolos propiamente dichos). Los principales protocolos propiamente dichos son:
    • CCTI – Capacity to Consent to Treatment Instrument(32).
    • CAT – Capacity Assessment Tool(39).
    • HCAI – Hopemont Capacity Asessment Interview(40).
    • DAM – Decision Assessment Measure(41)
    • ACE - Aid to Capacity Evaluation(42),
    • MacCATMacArthur Competence Assessment Tool(43). (…)

Todos los instrumentos tienen sus limitaciones(17, 31, 34):

  • En primer lugar, la cuestión de su validez: la mayoría de estos instrumentos únicamente han sido testados una sola vez y con muestras pequeñas. Además, el “patrón oro” utilizado como comparador de referencia es la opinión de un clínico experimentado, opinión que se sabe que puede ser idiosincrásica.
  • En segundo lugar, las propiedades psicométricas de los instrumentos son muy variables y la concordancia entre ellos poco concluyente, siendo mayor para el criterio de comprensión que para el de apreciación.
  • Por otro lado, los déficits en comprensión y razonamiento tienen una alta correlación con los rendimientos detectados por los tests neuropsicológicos, lo cual no ocurre para los déficits en la apreciación y la expresión de la elección.
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